Contacto

Inscripción a talleres y servicios - ASPERGER AUTISMO MÉXICO

Valencia No. 9 Int. 102, Insurgentes Mixcoac, Benito Juárez. C.P. 03920, CDMX

Lunes a viernes 9:00 a 14:00 y de 15:15 a 18:00 hrs. (Hora del Centro de México)

*La información contenida en el presente formulario será mantenida confidencialmente y sólo será utilizada por Asperger Autismo México*

INFORMACIÓN GENERAL DE LA PERSONA QUE TOMARÁ EL SERVICIO (ADOLESCENTE O ADULTO)

Nombre(s)

Apellido paterno

Apellido materno

¿La persona que tomará el servicio, es una persona diagnosticada con TEA 1 (Síndrome de Asperger)?

Si No

Número de celular

Fecha de nacimiento

Código postal

CURP

Estado de la República donde vive actualmente

País y estado

¿La persona que tomará el servicio es menor de edad?

Si No

INFORMACIÓN DEL PADRE O TUTOR

Tutor apellido paterno

Tutor apellido materno

Tutor número de celular

Correo electrónico

Parentesco

¿Ha tomado algún servicio (curso/taller) de Asperger Autismo México con anterioridad?

Si No

Seleccione el servicio que desea tomar a continuación:

¿Cuáles son sus expectativas para este servicio?

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